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医疗事故纠纷案件中鉴定结论的审查认定周玉文
发布日期:2008-03-11 信息来源:管理员 作者:周玉文

      案情:2004年3月1日,福建省武夷山市农民张某(女,39岁)因患眼病,到邻近的某市一家二甲医院住院治疗。在住院的第10天早上,即3月10日早上6时多起床洗漱时,张某几乎昏迷摔倒,医生紧急抢救并转到神经科治疗,但效果不佳,最后张某的肢体右侧偏瘫。因张某家庭特别贫困,考虑到病情很难治愈,即在3月25日出院。出院后,张某及其家人经过多方请教打听,认为医院的治疗行为有过错,构成医疗侵权,在找医院协商赔偿未果的情况下,于2005年1月20日诉讼到法院,要求赔偿医疗费、误工费等各项费用10000元并承担继续治疗费用。原告张某提供的证据有:(一)被告医院病历出院小结,证明原告因眼病住院,证明被告医院对原告实行二级护理,证明在医院患偏瘫。(二)2004年3月1日—10日住院费用日清单,证明被告医院没有对原告的高血压加以注意并进行相应治疗(和其他患者一样只进行了一次常规性的血压测量),证明将普鲁卡因与地塞米松两种药物配伍使用。(三)普鲁卡因与地塞米松药品使用说明书,证明地塞米松与普鲁卡因禁止配伍使用,高血压患者使用普鲁卡因要谨慎;使用普鲁卡因必须做皮试;地塞米松药是高血压患者禁用药物。(四)《280种注射液配伍变化快速检索表》、《常用试敏药品操作规程表》及《注射药物应用手册》证明地塞米松与普鲁卡因禁止配伍使用;使用普鲁卡因必须做皮试。(五)《眼科临床药物学》:《眼科全书(下册)》等医学专著的相关内容,以证明对患有高血压的眼病患者在治疗眼病的同时要对高血压进行妥善处理。(六)原告的陈述及陪护原告的丈夫毛某的证言:在3月9日5时许原告去找护士,护士告诉明天再说,证明被告医院没有对原告执行二级护理制度。被告医院提供的主要证据有:(一)原告张某住院病历,证明为原告张某测量了三次血压,对原告的高血压进行了处理。(二)《脑卒中》医学专著,证明高血压患者随时都有发生心脑血管意外的可能,高血压是导致脑梗塞的根本原因。(三)医院在3月9日护士及医生证言,证明他们在值班期间没有患者及家属来找过。
      在法院审理过程中,被告医院申请进行医疗事故鉴定,南平市医学会和福建省医学会两次医疗事故鉴定,其鉴定结论均为构成三级丙等医疗事故,医方对患者的高血压处理不足,医方对损害结果负次要责任。在鉴定结论前面的分析意见中认为:“脑梗塞的发生与患者自身患有高血压病有关;诊疗过程中,医院对患者血压进行监测及处理存在不足,与患者发生脑梗塞也有一定关系。”在医疗事故鉴定结论之后,原告张某根据法官的释明,其诉讼请求变更为医疗事故赔偿,并认为医疗事故鉴定与事实明显有差距,认为被告应当承担医疗事故的主要责任,要求被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费及精神抚慰金等各项费用15万元并承担继续治疗费用。
      一审法院经过两次开庭审理认为:“原告在入院时,已对自己的高血压病史如实给被告的医师进行了陈述,尽到了患者配合治疗的义务。被告在为原告诊疗过程中,仅为原告测量过2次血压,没有对原告的高血压病予以足够注意,对原告的高血压监测及处理不够,是造成脑梗塞的原因之一,原告脑梗塞的发生与其自身高血压疾病也有一定关系,故南平市医学会和福建省医学会两次医疗事故鉴定结论均认为,被告在对原告诊疗过程中,对原告的高血.压监测及处理刁;足,认定该起医患纠纷属于三级丙等医疗事故,被告承担次要责任。”认定被告应当承担原告各项损失的30%。最后判决被告赔偿原告医疗费等损失共计28399元。〔1〕
      原告不服一审判决,以一审法院对鉴定结论认定错误为由提起上诉,要求二审人民法院撤消一审判决,认定开该判被告医院对医疗事故承担主要责任赔偿原告损失。
      二审法院审理认为,两级医疗事故鉴定机构的鉴定结论认为,上诉人脑梗塞的发生与其自身患有高血压病有关,被上诉人医院在为其住院治疗眼病过程中,对上诉人的高血压进行监测及处理存在不足与发生脑梗塞也有一定关系,认定为三级丙等医疗事故。医方承担次要责任。该鉴定结论由法院依法委托做出,符合法定程序,合法有效。上诉人认为鉴定结论不公正,被上诉医院应当承担主要责任,理由不能成立。最后判决驳回上诉,维持原判。〔2〕
评析:
      本案中被告医院应当向原告张某承担民事赔偿责任是无疑的,但到底应当承担多大的责任———是次要责任、主要责任抑或是全部责任?这其实涉及到医疗事故案件一个重要问题:对鉴定结论如何审查认定问题。笔者认为应当从以下几个方面考虑:
      一是不能片面地、想当然地看问题。这包括两种情况:其一是认为医疗纠纷案件涉及医学科学技术问题,法官不是医学专家,要对复杂的医学技术问题进行准确的判定,有效的方法当然是借助医学专家的鉴定结论。很明显,在本案中的一、二审法院都是如此看问题的,即将鉴定结论作为最重要证据或者说是唯一证据来认定案件事实并进而下判。其二是认为,医疗事故鉴定是“老子鉴定儿子”或者是“兄弟鉴定兄弟”。在医疗事故鉴定中有这样一个人们都心知肚明的事实———医疗事故鉴定中的“潜规则”:对于责任不是很明显,可认定为也可不认定为医疗事故的医疗纠纷,鉴定人一般会本着“放医院一马”的原则,尽量鉴定为不构成医疗事故;对于一些给患者造成严重后果、医院过错很明显的纠纷,则避重就轻地降低事故等级。”〔3〕前一种做法实际存在,后一种看法也不是“空穴来风”,但却是都存在片面性的,都是不可取的。
      二是正确的做法应当是将医疗事故鉴定结论作为民事诉讼的证据之一,它没有也不应当有任何优于其他证据的特别之处,法官可以采信,也可以不采信,这是应当非常明确的问题。在目前要保证医疗事故鉴定准确性,恐怕最有效的办法也只有或者书只能是法院在诉讼中对医疗事故鉴定结论的强有力的监督和约束。
      三是对一个具体的鉴定结论的认定要根据本案的具体证据进行审视和认定。一般要考虑的因素包括:其一是要审查鉴定结论是否符合法定程序,不符合法定程序的坚决不能采信;其二是必须审查鉴定结论所依据的事实,因为对案件事实正确而全面认定是正确的鉴定结论的必要条件。我们就以本案的鉴定结论———三级丙等医疗事故,医方对损害结果负次要责任的鉴定为例。该鉴定似的作出是建立在“对患者血压进行监测及处理存在不足……”基础之上的。处理不足,其意思是对患者的高血压进行了处理,但处理的不到位、不够好。但从双方提供的鉴定材料和两级法院认定的事实却是“仅为原告测量过2次血压,没有对原告的高血压病予以足够注意……”。测量血压———不论测量儿次显然都不能认为这就是对高血压的处理,而把没有处理说成是“处理不足”就不能说是符合事实了。建立在虚伪事实基础上的结论能采信吗?另外,原告在提供的鉴定材料中还有普鲁卡因与地塞米松药品使用说明书,《280种注射液配伍变化快速检索表》、《常用试敏药品操作规程表》及《注射药物应用手册》,以证明地塞米松与普鲁卡因禁止配伍使用;使用普鲁卡因必须做皮试:地塞米松药是高血压患者禁用药物,高血压患者使用普鲁卡因要谨慎等。对被告医院这些违反医疗常规的行为在鉴定书中都没有提及,那就显然是对这些行为在对患者的损害结果没有作为原因考虑进去,这也进一步证明该鉴定结论不是建立在全部客观事实基础上的。对上述问题是法院在审理案件中应当作到并且也能够作到的。
      四是要审查鉴定结论对医疗侵权行为和患者损害结果的因果关系的认定问题。大家清楚,现在在司法实践中已经普遍采用的是相当因果关系学说,相当因果关系说的基本思想是:人们对特定事件之间的因果联系的判断也只能在现有的认知条件和信息状况下,对因果关系作出一个大致的判断,因果关系的认定不完全是一个逻辑推演过程,而只是“一个可能性的判断过程”。也就是说,如果根据社会是一般见解,能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果,就可以认定二者有因果关系,并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。〔4〕而一般的高血压,尤其是像本案原告仅有39岁并且只是轻度的高血压患者,只要采取控制或者治疗措施,是完全可以控制而不至于这样迅速恶化的。一位资深医学教授在一次科普讲座中就指出:“没有降不下来的血压。”〔5〕按照相当因果关系说认定本案的因果关系,医院没有采取措施控制患者的高血压或者采取措施不到位,患者因高血压升高造成损害,医院对此就有完全的因果关系。而作为鉴定人的医学专家单纯从医学的角度围绕以医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证,往往要求医疗过失行为与人身损害之间存在必然的直接的因果关系,从而使医疗事故的证明标准达到了极高的科学验证标准,这实际上是必然因果关系的判断标准。〔6〕
      笔者认为,在司法实务界不能对医疗事故鉴定结论进行质疑和否定,其原因在于部分实务人员认为鉴定结论是科学证据。甚至一些很有影响是专家就明确地说:“鉴定是委托技术专家的判断。只要鉴定结论的作出没有违反法律关于鉴定程序的规则,法庭就要采纳。”〔8〕果真如此是话,医疗事故纠纷恐怕就是法院最为容易的案件了,因为一切按医学部门的鉴定结论决定赔偿,赔偿项目、计算标准都是有明确规定的,这样小学生就可以计算出来了。令人欣喜的是在司法实践中也有人进行着探索。例如,一位资深的高级法官指出:目前我国对“必然因果关系说”在逐步摈弃,在许多医疗纠纷案件中,存在许多这样的案例:患者病情本身较为严重,也可能不久将死亡,但尚未死亡时,通过一定的治疗可能将延长其生命,但由于医疗机构的治疗过程中某一治疗行为的不当使得患者提前死亡,实际上这是医疗机构的医务人员存在的过失治疗行为增加了患者的危险状态。〔9〕也有的在全面衡量证据基础上否定医疗事故鉴定结论的情况。例如,新疆乌鲁木齐市一基层法院在一起医疗纠纷案件的审判中根据对全案证据的审查,就没采信医疗事故鉴定结论,将认为医院在医疗过程中无违规行为,不构成医疗事故的医疗事故鉴定结论弃置不用,而是用其他证据认定案件事实,认定为医疗行为有过错,赔偿患者全部损失的情况。〔10〕可惜的是,类似这样能摈弃医疗事故鉴定结论中的必然因果关系而采用相当因果关系并将鉴定结论作为普通证据进行审查的情况还是太少太少。
      即使鉴定结论因为符合法定程序,其所依据的事实也是客观、真实的,也仅仅是证据之一,还要看它本案其他证据之间的关系,与其他证据相结合,最终决定是否应当作为定案的证据使用。对这些证据上的常识问题就不在此饶舌。
参考文献:
〔1〕医疗事故遭遇“近亲鉴定”———“合法外衣”难掩医院与医学会“手足情深”,《报刊文摘》2007年4月2日第4版。
〔2〕刘治家等:医疗事故鉴定结论的法律分析,《民事审判指导与参考》2005年第3期第113—124页。
〔3〕范少光:医学与健康———浅谈生物学、医学的研究方法并分析某些医药宣传问题,《北大讲座(第十辑)》北京大学出版社2006年版第319—326页。
〔4〕梁慧星:“医疗损害赔偿案件的法律适用问题(下),《人民法院报》2005年7月13日B1版。
〔5〕杨太兰主编:《医疗纠纷案例点评》人民法院出版社,2003年7月第1版第45页。
〔6〕潘从武?摇吴亚东:不构成医疗事故仍赔患者16万,《法制日报》2005年10月26日第4版。
     

(作者单位:福建国富律师事务所律师南平分所)

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